Рак пищевода

Опухоль суживает просвет пищевода и мало затрудняет прохождение пищи.

Метастазы отсутствуют.

Стадия II—опухоль или язва, прорастающая мышечный слой пищевода, но не выходящая за его пределы.

Опухоль значительно нарушает проходимость пищевода.

Имеются единичные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Стадия III— опухоль или язва, занимающая больше полуокружности пищевода и циркулярно охватывающая ее, прорастающая всю стенку пищевода и окружающую клетчатку, спаянная с соседними органами.

Проходимость пищевода нарушена значительно или полностью.

Имеются множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Стадия IV—опухоль, прорастающая пищевод циркулярно ; выходит за пределы органа, вызывает прободение в ближайшие органы.

Имеются конгломераты неподвижных регионарных метастатических лимфатических узлов и метастазы в отдаленные органы. V. Классификация рака пищевода по системе TNM. Т—первичная опухоль. ТО—нет проявлений первичной опухоли. Tl — опухоль поражает не менее 5 см длины пищевода, не вызывает сужения просвета, не охватывает пищевода циркулярно и не распространяется за пределы органа. Т2 — опухоль поражает более 5 см пищевода, распространяется циркулярно или вызывает сужение просвета. За пределы органа опухоль не прорастает. ТЗ—опухоль любого размера, распространяющаяся на сосед ние образования: поражение диафрагмального, возвратного или симпатического нервов; образование пищеводно-трахеального или бронхиального свищей; прорастание трахеи или бронхов, крупных сосудов плевральный выпот. N — регионаркые лимфатические узлы. N0— регионарные лимфатические узлы не поражены. N1—признаки поражения регионарных лимфатических узлов М—отдаленные метастазы. - МО—отдаленных метастазов нет. Ml— признаки поражения отдаленных органов метастазами VI. Жалобы больного. В клинической картине рака пищевода симптомы, обусловлен ные непосредственно самой опухолью тесно переплетаются с симп томами закономерно сопутствующими раку осложнений. В началь ных стадиях рака эти симтпомы по интенсивности проявления могут выйти на первое место и затемнить истинную природу рака Симптоматика рака пищевода на различных стадиях развитя опухоли различна.

Специфические симптомы заболевания пищевода. 1. Дисфагия . 2. Повышенная саливация. 3. Боли при глотании особенно твердой и вязкой пищи. 4. Чувство неопределенного « ца рапания » за грудиной. 5. Запах изо рта, неприятный вкус во рту 6. Тошнота, «пустая» отрыжка, срыгивание и пищеводная рвота 7. Регургитация . VII. Анамнез заболевания.

Способ приготовления пищи и ее состав, привычки к неразумной системе питания целесообразно иметь ввиду в развитии рака пищевода.

Содержание в пище специфических канцерогенов, упот-ребление крепкого алкоголя, очень горячей пищи.

Бытовые привычки приготовления пищи; попадание углекислоты, ароматических смол, табачного дыма.

Наличие предраковых заболеваний пищевода: хронические неспецифические эзофагиты , рубцы, доброкачественные опухоли пищевода, полипы пищевода, дивертикулы. VIII. Общий осмотр больного. В ранних стадиях болезни объективные симптомы отсутствуют; заболевший имеет здоровый вид.

Поздние симптомы отмечаются III— IV стадии рака, когда опухоль прорастает всю стенку пищевода, а иногда циркулярно поражает его и вызывает обтурацию . Дисфагия в этот период становится мучительной.

Больной питается толь ко жидкой пищей, в связи с голоданием быстро худеет, принятую пищу часто срыгивает.

Вследствии распада опухоли, застоя и раз ложения пищи в растянутом пищеводе появляется неприятный за пах изо рта.

Нередко из-за распада опухоли повышается темпера тура, в это время вследствии распада улучшается проходимость пищи по пищеводу. В некоторых случаях при обширных опухолям пищевода резкого похудания может и не быть, в этом случае и дисфагия может быть выражена нерезко . Опухоль, прорастающая в перибронхиальную клетчатку или стенку бронха, вызывает болевые ощущения и кашель, иногда с откашливанием пищевых масс.

Анамнез у больного раком пищевода обычно короткий—от нескольких месяцев до года.

Симптомы неуклонно нарастают. Кожа сухая и дряблая, подкожно жировой слой часто отсутствует, глазные яблоки запавшие, иногда отмечается выбухание одной из надключичных ямок.

Метастазы могут определяться в лимфатических узлах над ключицей и на шее. IX. Диагностика рака пищевода. В диагностику рака пищевода входят следующие основные моменты: 1. Установление факта внутрипищеводного или внепищеводного заболевания, сдавливающего пищевод. 2. Проведение дифференциального диагноза между злокачественными процессами и доброкачественными новообразованиями или заболеваниями пищевода. 3. Выявление локализации новообразования, распространенности его как по длиннику пищевода, так и на его стенках (сторона поражения, циркулярное поражение), установление характера роста ( экзофитный , эндофитный ). 4. Установление степени и распространения сужения пищевода и степени его расширения над местом сужения. 5. Выявление состояния околопищеводной клетчатки, наличия или отсутствия поражения лимфатических узлов средостения, а также возможного прорастания опухоли в соседние органы: легкие, бронхи, аорту, перикард, диафрагму. 6. Установление стадии процесса и решение связанного с этим вопроса возможности радикальной операции.

Важное значение для постановки диагноза и определения стадии процесса имеют данные анамнеза, статус больного, материалы следующих диагностических методов исследования: рентгенодиагностики, эзофагоскопии, биопсии, торакоскопии, цитологического исследования мазков отпечатков или смывов со слизистой пищевода. X. Дифференциальный диагноз.

Дифференциальный диагноз рака пищевода с другими злока чественпыми и доброкачественными образованиями заднего средостения не труден в III и IV стадиях заболевания, когда типичные для поражения пищевода раком симптомы выражены ярко и уже одно рентгенологическое исследование исключает возможность неточности диагноза. Среди заболеваний пищевода рак, по данным различных статистик, составляет около 60—80%. Таким образом, другие заболевания пищевода, которые могут не только симулировать рак, но часто являются предраком , встречаются значительно реже. Среди них наиболее практическое значение имеют сужения просвета т щевода на почве Рубцовых изменений его вследствие ранее пере несенных ожогов, спазм пищевода, полипы, папилломы и бородав ки слизистой оболочки пищевода, ретенционные кисты, диверти кулы , аденомы, фибромы, нейрофибромы , миомы и лейомиомы пи щевода , эксфолиация слизистой оболочки пищевода, туберкуле: сифилис, актиномикоз пищевода, пристеночное расположение ино родных тел.

Только комбинированное исследование эзофагоскопия и рент генологическое исследование, биопсия с последующим цитологи ческим и гистологическим исследованием дает возможность рафи нировать диагноз. Рак пищевода могут симулировать сужения, вызванные давле нием на его стенку извне за счет различных патологических про цессов в заднем средостении. Не только клиническая симптомати ка , но и обычное рентгенологическое исследование не всегда даю достаточно отправных точек для дифференциального диагноза. I некоторых случаях требуется длительное томографическое иссле дование , пневмомедиастинум и прицельные снимки, а также эзо фагоскопия . XI. Лечение. Рак пищевода лечат хирургическим и лучевым методами, ко торые имеют свои показания к применению. При раке нижне-груд ного отдела пищевода применяется преимущественно хирургичес кий метод.

Лучевая терапия при низкой локализации опухоли пи щевода проводится только при противопоказаниях к хирургичес кому вмешательству.

Операции при раке среднегрудного и осо бенно верхнегрудного отделов пищевода очень сложны и сопро вождаются высоким операционным риском, давая до 50% после операционной летальности.

Поэтому в последние годы все шире стал применяться лучевой метод лечения. В случае отсутствия эф фекта при половинной дозе облучения может возникнуть вопрос о применении хирургических методов как единственных, дающих на дежду на излечение. При такой ситуации травматические риско ванные операции более оправданы.

Оперативное лечение рака средне-грудного отдела пищевода сопровождается высоким опера ционным риском, может быть проведено небольшому числу лиц (10—20%) с начальными стадиями рака.

Лучевая терапия имеет более широкую сферу применения, так как может проводиться при более распространенных процессах, когда оперативное лечение противопоказано. В ранних стадиях показано удаление опухоли с частью пище вода или всего грудного пищевода. При опухолях брюшного и нижне-грудного отделов пищевода производится левосторонняя то ракотомия с резекцией пищевода и наложением пищеводно-желу дочного анастомоза под дугой аорты или впереди нее. При раке средне-грудного и верхне-грудного отделов пищевода показан; операция Терека. В III— IV стадиях заболевания, когда радикальная операция не может быть выполнена и у больных резко выражена дисфагия ,. приводящая к истощению, показано наложение питательной гастростомы по одному из известных методов.

Наиболее распространенными являются гастростомы по Топроверу , Витцелю , стебельчатая гастростома . Истощенному и ослабленному больному операции лучше производить под местной анестезией.

Лучевая терапия рака пищевода в настоящее время является методом выбора при локализации опухоли в верхней и средней третях пищевода и может быть проведена с благоприятным эффектом у неоперабельных больных раком нижней трети пищевода.

Наилучшие результаты достигаются при облучении раковой опухоли средне-грудного отдела пищевода. При выборе метода облучения учитывается локализация процесса, протяженность поражения, характер роста и общее состояние больного.

Существующие методы лучевого лечения рака пищевода можно разделить на две группы: 1) наружное (дистанционное облучение); 2) сочетанная лучевая терапия. Для наружного облучения в качестве источника облучения используют гамма-установки «Агат», « Рокус », линейные ускорители, бетатроны.

Суммарная доза составляет 60—70 Грей. При ротационном подвижном облучении в качестве источников излучения используются дистанционные гамма-установки . При подвижных методах облучения применяются секторное (смещение источника по дуге 180°) и собственно ротационное (угол качания 270—360°) облучение.

Суммарная доза облучения аналогична таковым при статическом облучении.