История болезни (учебная) по клиндиагностике

Внутренний осмотр не проводился. е) трахея: припухлости, болезненности, повышения местной температуры не отмечено; хрящевые кольца не изменены; при аускультации трахеальное дыхание умеренное. ж) кашлевый рефлекс: сохранен, редкий, короткий, умеренный, глухой, безболезненный. з) состояние щитовидной железы: не увеличена, гладкая, подвижная, упругая, безболезненная. 2. Грудная клетка: уплощенная, симметричная; при пальпации безболезненна, целостность ребер и межреберных мышц не нарушена, вибрации, ощутимых шумов не отмечено; тип дыхания косто-абдоминальный. 3. Дыхательные движения: ритмичные, нормальной частоты (27 /мин), умеренной силы, симметричные, одышки не отмечено. 4. Границы легких и характер перкуторного звука . Перкуторные границы легких не смещены: по линии маклока слева – 11-е, справа - 10-е межреберье; по линии плече-лопаточного сочленения с обеих сторон – 8-е межреберье.

Перкуторный звук ясный легочной на всем поле легких с обеих сторон. 5. Дыхательные шумы: дыхание везикулярное, громкое, умеренной силы. III. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ 1. Аппетит, жажда: сохранены; извращения не выявлено. 2. Прием корма и питья, жевание, глотание: свободный; жевание активное, безболезненное, без патологических звуков.

Глотание не нарушено.

Регургитации не отмечено. 3. Отрыжка, жвачка, рвота: отрыжка пустая, с запахом корма; жвачка активная, начинается через 25 мин после приема корма; на пережевывание 1 пищевого кома затрачивается ~ 80 жевательных движений. Рвота отсутствует. 4. Губы, ротовая полость, зубы: естественно сжаты, тонус губ не нарушен, при пальпации безболезненны, консистенция мягкая, температура умеренная; симметричны; наложений, повреждений не отмечено;. Ротовая щель закрыта, открывается свободно. Запах изо рта специфический.

Слизистая рта пигментированная; нарушений целостности не выявлено; гладкая, инородных тел, припуханий и наложений не отмечено; влажность и слюноотделение умеренные. Десны без нарушений. Язык влажный, чистый, подвижный, эластичный; нарушений целостности не выявлено; безболезненный. Зубы правильной формы и расположения; стерты правильно; подвижности, болезненности, нарушения целостности не отмечено. 5. Глотка и пищевод: положение головы естественное; при пальпации припухлостей и повышения местной температуры не отмечено.

Прохождение пищевого корма не затруднено.

Зондирование не проводилось. 6. Живот: подтянутый, бочкообразный, без выпячиваний; асимметричный (левая сторона более выпуклая за счет рубца); при пальпации болезненности, повышения местной температуры не отмечено; тонус брюшных мышц умеренный. 7. Преджелудки: а) рубец: при осмотре голодная ямка умеренно выполнена; при пальпации стенки умеренно напряжены; наполнен умеренно; консистенция мягкая; содержит кормовые массы.

Сокращения частые (5 сокр./ 2 мин), ритмичные, умеренной силы, продолжительные. При аускультации шумы умеренные, крепитирующие.

Перкуторный звук: тимпанический в области голодной ямки, притупленный – в нижней части живота. б) сетка: при глубокой пальпации и перкуссии болезненности не отмечено. в) книжка: при пальпации болезненности не отмечено; при аускультации шумы периодические, крепитирующие, умеренные; перкуторный звук притупленный. г) сычуг: болезненности не отмечено; перистальтика умеренная, периодическая; перкуторный звук притупленный. 8. Кишечник: а) тонкий отдел: болезненности не отмечено; перистальтика умеренная, редкая, периодическая, короткая; перкуторный звук громкий тимпанический. б) толстый отдел: болезненности не отмечено; перистальтика умеренная, редкая, периодическая, короткая; перкуторный звук громкий тимпанический. 9. Печень: при осмотре выпячивания правого подреберья не отмечено; при пальпации увеличения, болезненности не отмечено, консистенция плотная; при перкуссии область печеночной тупости не увеличена и не смещена (в 11-м межреберье достигает середины лопатки, в 12-м межреберье – выше линии седалищного бугра). 10. Дефекация: частота нормальная; поза естественная; акт свободный; отхождение газов редкое.

Количество кала умеренное; оформленный, форма специфическая; цвет буро-зеленый; консистенция кашицеобразная; запах специфический; переваримость корма хорошая; примесей нет. 11. Ректальное исследование: тонус сфинктера умеренный, болезненности нет; наполнение прямой кишки умеренное; слизистая теплая, умеренно-влажная, ровная; целостность не нарушена; безболезненна; тонус стенок умеренный. IV. 1. Область почек: при пальпации и дигитальной перкуссии безболезненна. 2. Почки: при ректальном исследовании левая почка не смещена, не увеличена, дольчатой формы, поверхность бугристая, консистенция упругая; болезненности не отмечено. 3. Мочевой пузырь. При ректальном исследовании: расположен частично в брюшной полости, наполнен умеренно; консистенция упругая; инородных тел и болезненности не выявлено. 4. Уретра: безболезненна; температура умеренно-теплая, проходимость свободная. 5. Мочеиспускание: с нормальной частотой, свободно, в естественной позе; безболезненно; струя умеренной силы. 6. Влагалище: истечений не отмечено; местная температура умеренная; слизистая бледно-розовая, гладкая, умеренно влажная; нарушений целостности, наложений, инородных тел не отмечено. 7. Вымя: ваннообразной формы; большое; волосяной покров короткий, редкий; при пальпации безболезненно; умеренно-теплое; умеренно-плотной консистенции; кожа бледно-розовая, эластичная, целостность не нарушена, наложений, припухлостей не отмечено. Соски конической формы, длинные; кожа чистая, выделений не отмечено; безболезненны, эластичные; тонус сфинктера умеренный; нарушения проходимости канала не выявлено; струя выдаиваемого молока – сплошная, прямая. V. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ. 1. Общее состояние: удовлетворительное. 2. Череп и позвоночный столб: при пальпации повышения местной температуры и болезненности не выявлено; деформации не отмечено; кости прочные; контурные линии симметричны; искривлений позвоночника не выявлено; чувствительность сохранена; перкуторный звук тупой. 3. Чувствительность (поверхностная, глубокая): тактильная и болевая сохранена; глубокая сохранена; рефлексы (поверхностные(холки и копытной кости) и слизистых оболочек (корнеальный, кашлевый)) сохранены; глубокие рефлексы (ахиллов) сохранены. 4. Двигательный аппарат: а) движения: способность к активным движениям сохранена; движения координированы. б) состояние нервно-мышечного тонуса: тонус умеренный; подвижность суставов сохранена; положение губ, ушей, головы, конечностей естественное (свободное). 5. Вегетативная нервная система: по глазо-сердечному рефлексу Даньини-Ашнера соответствует нормотонии (замедление пульса до 60 уд./мин). 6. Зрение: с обеих сторон сохранено; положение век правильное, целостность не нарушена, болезненности не отмечено; конфигурация глазной щели не нарушена; положение глазного яблока обычное.

Роговица прозрачная, гладкая, наложений и нарушения целостности не обнаружено; радужная оболочка гладкая, цвет специфический, рисунок сохранен.

Зрачки нормальной величины, симметричны, характерной формы; реакция на свет сохранена.

Замутнения хрусталика не выявлено. 7. Обоняние: сохранено с обеих сторон. 8. Слух: сохранен с обеих сторон; целостность и конфигурация ушных раковин нарушена (выщипы); припуханий, наложений, истечений, болезненности и повышения местной температуры не отмечено; наружный слуховой проход свободен. 9. Вкус: сохранен. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ. Физико-химические исследования

Количество умеренное Цвет бледно-желтый Прозрачность прозрачная Консистенция водянистая Запах специфический, слабовыраженный Удельный вес 10,08 Химический анализ.

Реакция рН ~7, 5-8 Белок 0,3/30 г/л Сахар 0,25% Кровь ----------- Уробилиноген 17/1 Ацетон 0,7 мг/л Микроскопическое исследование.

Неорганизованные осадки не обнаружены.

Организованные осадки не обнаружены.

Заключение по результатам исследований мочи: показатели исследований мочи соответствуют норме у клинически здорового животного. ИССЛЕДОВАНИЕ ФЕКАЛИЙ. Способ и время взятия фекалий: ректально, в дневное время, в период между кормлениями.